Zgłoś działania niepożądane

Formularz zgłoszenia podejrzenia przypadku działania niepożądanego produktu leczniczego weterynaryjnego

Zgodnie z art. 13 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dn. 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wielobranżowe Vet-Agro Sp. z o.o. z siedzibą w Lublinie, ul. Gliniana 32, 20-616 Lublin.

Dane osoby dokonującej zgłoszenia

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Adres

Funkcja zgłaszającego:

Zgłoszenie dotyczy:

Gatunek

Rasa

Płeć

Wiek zwierzęcia

Masa ciała (kg)

Stan zdrowia przed rozpoczęciem leczenia

Powód podania produktu leczniczego weterynaryjnego

Liczba zwierząt leczonych

Liczba zwierząt, u których wystąpiło działanie niepożądane

Liczba zwierząt padłych

Zastosowany produkt leczniczy

Nazwa i moc

Numer serii

Data ważności

Warunki przechowywania

Data rozpoczęcia terapii

Data zakończenia terapii

Kto podawał produkt

Czy produkt został użyty zgodnie z ulotką

Szczegółowy opis zaobserwowanego działania niepożądanego:

Data wystąpienia działania niepożądanego

Czas trwania działania niepożądanego

Działania podjęte po wystąpieniu reakcji

Czy równocześnie stosowano inne leczenie? Jeżeli tak, to jakie?

Jak zmienił się stan zwierzęcia po zaprzestaniu podawania leku?

Czy przed podaniem produktu leczniczego u zwierzęcia zdiagnozowano inne choroby, występowały reakcje alergiczne lub były podawane inne leki (jeżeli tak, to jakie?)

Zastosowany produkt leczniczy

Nazwa i moc

Numer serii

Data ważności

Warunki przechowywania

Imię i nazwisko osoby poszkodowanej

Adres zamieszkania osoby poszkodowanej

Telefon osoby poszkodowanej

Adres e-mail osoby poszkodowanej

Szczegółowy opis zaobserwowanego działania niepożądanego oraz sposobu w jaki doszło do ekspozycji człowieka na działanie leku

Data ekspozycji

Data wystąpienia działania niepożądanego

Czas trwania działania niepożądanego

Działania podjęte po wystąpieniu reakcji

Czy równocześnie stosowano inne leczenie? Jeżeli tak, to jakie?

Jak zmienił się stan osoby poszkodowanej po zaprzestaniu podawania leku?

Czy przed podaniem produktu leczniczego u osoby poszkodowanej zdiagnozowano inne choroby, występowały reakcje alergiczne lub były podawane inne leki (jeżeli tak, to jakie?)

Gatunek

Rasa

Płeć

Wiek zwierzęcia

Masa ciała (kg)

Stan zdrowia przed rozpoczęciem leczenia

Powód podania produktu leczniczego weterynaryjnego

Liczba zwierząt leczonych

Liczba zwierząt, u których wystąpił brak skuteczności:

Zastosowany produkt leczniczy

Nazwa i moc

Numer serii

Data ważności

Warunki przechowywania

Data rozpoczęcia terapii

Data zakończenia terapii

Kto podawał produkt

Czy produkt został użyty zgodnie z ulotką

Czy przed podaniem produktu leczniczego u zwierzęcia zdiagnozowano inne choroby, występowały reakcje alergiczne lub były podawane inne leki (jeżeli tak, to jakie?)

Szczegółowy opis zdarzenia:

W jakim czasie od rozpoczęcia terapii zaobserwowano brak skuteczności

Działania podjęte po wystąpieniu reakcji

Czy równocześnie stosowano inne leczenie? Jeżeli tak, to jakie?

Zastosowany produkt leczniczy

Nazwa i moc

Numer serii

Data ważności

Warunki przechowywania

Data rozpoczęcia terapii

Data zakończenia terapii

Produkt pochodzenia zwierzęcego

Szczegółowy opis zdarzenia:

Zastosowany produkt leczniczy

Nazwa i moc

Numer serii

Data ważności

Warunki przechowywania

Szczegółowy opis zdarzenia:

Załączniki

Dodaj załącznik (pliki w formacie: gif, jpg, png lub pdf o wielkości nie przekraczającej 10 MB)

Na podstawie art. 6 ust. 1 RODO oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora, którym jest VET-AGRO Przedsiębiorstwo Wielobranżowe Sp. z o.o. moich danych osobowych w celu zgłoszenia działania niepożądanego. Powyższa zgoda została wyrażona dobrowolnie.